O VIRTUAL MEETING

 

Szanowni Państwo,

serdecznie zapraszamy do udziału w podsumowującym Virtual Meeting, podczas którego zostanie omówiony przypadek.

Spotkanie odbędzie się w poniedziałek, 25 listopada 2024 roku o godz. 18:30.

KIEROWNIK MERYTORYCZNY

prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski

 

ETAP I

ETAP II

 

Etap I — INFORMACJE WSTĘPNE: OPIS PRZYPADKU

Pacjent to mężczyzna 74-letni, którego historia diagnostyki i leczenia na Klinicznym Oddziale Pulmonologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego Nr 4 rozpoczyna się od zgłoszenia się na planowe badanie bronchoskopowe z powodu wykrycia w badaniu tomograficznym klatki piersiowej zmiany w płucu prawym — grubościenna jama płuca prawego.

W wywiadzie zebranym od pacjenta przy przyjęciu do Kliniki chory nie zgłaszał chorób przewlekłych i nie stosował leków na stałe. U pacjenta w przeszłości wykonano zabieg częściowej resekcji jelita grubego z powodu raka jelita grubego w 2019 roku oraz zabieg resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej.

Przy przyjęciu do szpitala pacjent podawał dolegliwości obniżona tolerancja wysiłku, stany podgorączkowe, spadek masy ciała — około 10 kg w ciągu 6 miesięcy.

Pacjent neguje alergie. Zgłasza nałogi — nikotynizm ok. 55 paczkolat.

W dniu 13.05.2024  w trakcie jednodniowej hospitalizacji wykonano badanie bronchofiberoskopowe z EBUS.

Dwa dni po badaniu endoskopowym u pacjenta występowała gorączka, dreszcze oraz zmiana charakteru kaszlu. Po wstępnej diagnostyce na Klinicznym Oddziale Ratunkowym USK 4 w Lublinie, chory został przyjęty do Kliniki Pneumonologii, Alergologii i Onkologii Klinicznej w celu dalszej diagnostyki i leczenia. W trakcie hospitalizacji na oddziale chory otrzymywał antybiotykoterapię empiryczną, heparyny drobnocząsteczkowe,  miał wykonane badania obrazowe oraz posiewy krwi i plwociny. Nie uzyskano rozpoznania zarówno z badań diagnostycznych zleconych w trakcie obecnej hospitalizacji jak i z bronchoskopii. Pacjenta przeniesiono do Klinicznego Oddziału Chirurgii Klatki Piersiowej w celu dalszej diagnostyki drogą wideotorakoskopii.

 

ETAP II — WYNIKI ZLECONYCH BADAŃ

Wynik badania bronchoskopowego — 13.05.2024:

Krtań, tchawica w normie, ostroga główna ostra, centralna. Dostępne badaniem drzewo oskrzelowe drożne, szczoteczkowano s. 3P (CB1). Bronchoaspirat na florę, BK, BACTEC, genetykę TB, cytologię. Ocena EBUS: LN gr. 7 — TBNA (CB2).

Bronchoaspirat wysłano na badania bakteriologiczne:

— Bakterioskopia w kierunku prątków kwasoopornych — ujemna

— Nie wykryto materiału genetycznego M. tuberculosis.

Z próbki bronchoaspiratu wyhodowano drobnoustroje stanowiące mikrobiotę dróg oddechowych.

 

Wyniki badań laboratoryjnych — 21.05.2024:

Leukocyty (WBC)                             10,0      10⁹/L     [4,5–10,5]

Erytrocyty (RBC)                            3,5    L  10¹²/L    [3,9–5,6]

Hemoglobina (HGB)                           10,6   L  g/dl       [13,2–17,3]

Hematokryt (HCT)                            31,7   L  %          [38,0–51,0]

Średnia objętość erytrocyta (MCV)           90,3      fL         [81,0–99,0]

Średnia masa HGB w erytrocycie (MCH)        30,2      pg         [28,0–33,0]

Średnie stężenie HGB w erytrocytach (MCHC)  33,4      g/dl       [32,0–36,0]

Płytki krwi (PLT)                           319       10^9/L     [150–400]

Neutrocyty (NEU%)                           89,14  H  %          [55–70]

Limfocyty (LYMPH%)                          3,38   L  %          [20–40]

Monocyty (MON%)                             7,27      %          [4–8]

Eozynocyty (EOS%)                           0,00   L  %          [1–3]

Bazocyty (BASO%)                            0,21      %          [0,2 –1,5]

Neutrocyty (NEU)                            8,95   H  10⁹/L     [2,70–6,50]

Limfocyty (LYMPH)                           0,34   L  10⁹/L     [0,90–4,00]

Monocyty (MON)                              0,73      10⁹/L     [0,17–0,80]

Eozynocyty (EOS)                            0,00   L  10⁹/L     [0,04–0,30]

Bazocyty (BASO)                             0,0       10⁹/L     [0,0–0,1]

CRP — 181,3 (N<5)

Prokalcytonina - 0,91

Na — 133

K — 4,2

AST — 101

ALT — 81

Albumina — 2,9

 

EKG: RZM o częstości 75/min, lewogram, zapis bez cech ostrego niedokrwienia miokardium.

 

Prokalcytonina — 0,91

Na — 133

K — 4,2

AST — 101

ALT — 81

Albumina — 2,9

EKG: RZM o częstości 75/min, lewogram, zapis bez cech ostrego niedokrwienia miokardium.

 

RTG klatki piersiowej — 21.05.2024 

W polu górnym płuca prawego okrągławe grubościenne zacienienie z przejaśnieniem wewnątrz średnicy ok. 75 mm z poziomem gaz-płyn — może odpowiadać ropniowi. Wokół zmiany widoczne zagęszczenia miąższowe — o charakterze niedodmowo-zapalnym. Zacienienie w polu dolnym płuca lewego — najprawdopodobniej cień brodawki sutkowej. Wnęka lewa częściowo przesłonięta, wydaje się naczyniowa. prawa zagęszczona, biegun górny w łączności z opisywaną wyżej zmianą możliwie o charakterze ropnia. Przepona lokalnie zwiotczała. Pasmo zrostów w prawym kącie p-ż. Bez płynu w lewej jamie opłucnowej. Sylwetka serca powiększona. Blaszki miażdżycowe w łuku aorty. Kręty przebieg aorty piersiowej.  Port naczyniowy prawostronny.

23.05.2024:

CRP 251,3

Prokalcytonina — 2,58

27.05.2024

Wykonano CT klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy w skaningu przeglądowym i po podaniu bolusa środka cieniującego.

Ze skierowania: "Proszę o wykonanie CT klatki piersiowej + jamy brzusznej + miednicy z kontrastem u pacjenta ze znanym ropniem płuca, po wykonanej BF, oczekuje na wynik, nie można wykluczyć nowotworu. Badanie w tym kierunku".

KLATKA PIERSIOWA:

Zaawansowana rozedma płuc z licznymi bullami rozedmowymi. Znana klinicznie zmiana w płacie górnym płuca prawego, jama rozpadu z poziomem płynu. Ognisko zmian zapalnych w seg 6P, u podstawy seg 3P,  seg 4L. Zmiany niedodmowo-zapalne w seg 10 P.

Płyn w obu jamach opłucnowych grubości grzbietowo do 15 mm w prawej i 10 mm w lewej.

Węzeł chłonny przytchawiczy dolny prawy 21 mm, wnęki prawej do 15 mm.

JAMA BRZUSZNA I MIEDNICA:

Wątroba niepowiększona z kilkunastoma torbielami, największa 8 mm. Pęcherzyk żółciowy cienkościenny bez uwapnionych złogów. Drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe  i zewnątrzwątrobowe nieposzerzone.

Śledziona powiększona, ok 137 mm, jednorodna.

Trzustka nieposzerzona o jednorodnym wzmocnieniu kontrastowym. Przewód Wirsunga nieposzerzony.

Nadnercze lewe odcinkowo pogrubiałe.

Nerki prawidłowej wielkości o zachowanej strukturze korowo-rdzeniowej, bez zastoju i kamicy. Torbiele korowe w obu nerkach, największa 9 mm.

Pęcherz moczowy o gładkich obrysach.

Węzły chłonne zaotrzewnowe i krezkowe niepowiększone, ze zwapnieniami.

Tętniak dolnego odcinka aorty brzusznej sięgający rozwidlenia. Długość zmiany ok 80 mm × 64 mm średnicy. Skrzepliny przyścienne z nieregularnym światłem przepływu 42 × 22 mm.

Konsultacja naczyniowa — 28.05.2024

Rozpoznany na podstawie CT tętniak aorty brzusznej maksymalnej średnicy ok. 64 mm.

Brzuch uciskowo niebolesny. Kończyny dolne bez objawów niedokrwienia.

Chory kwalifikuje się do planowej operacji tętniaka aorty brzusznej.

Operacja rekonstrukcyjna aorty brzusznej możliwa po zakończeniu  obecnego leczenia z powodu infekcji.

Konsultacja torakochirurgiczna — 28.05.2024

Chory z przeszłością onkologiczną (rak jelita grubego). Obecnie hospitalizowany z powodu obecności dużego ropnia w płucu prawym. Gorączkuje. Od 4-ch lat założony port naczyniowy (!). W wykonanych badaniach obrazowych ropień płata górnego prawego oraz masywny stan zapalny miąższu płucnego. Ropień częściowo ewakuowany. Pacjent aktualnie skierowany do Kliniki Chirurgii celem usunięcia portu naczyniowego.  Z uwagi na stan miejscowy  w chwili obecnej bez propozycji interwencji T-Chir. Bardzo duże ryzyko powstania przetoki oskrzelowej po resekowanym miąższu płucnym. Dalsze postępowanie zachowawcze. W przypadku utrzymywania się hektycznej gorączki, mimo usunięcia portu, rekonsultacja za kilka dni.

Konsultacja dietetyczna — 29.05.2024

W trakcie wywiadu żywieniowego pacjent zgłosił niezamierzoną utratę masy ciała ok.10 kg w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Dodatkowo zgłosił zmniejszony apetyt w ciągu ostatnich 2 tygodni — pacjent zmniejszył spożycie posiłków o ponad 50%. Aktualnie wskazuje na stopniową poprawę apetytu. Neguje występowanie dolegliwości z przewodu pokarmowego. Zalecana dieta bogatobiałkowa wysokoenergetyczna. W celu fortyfikacji diety sugerowana suplementacja FSMP,np. Nutridrink Protein (2-3 butelki dziennie).

RTG — 31.05.2024

Zdjęcie poprzednie z dnia 21.05.2023. Dolna część klatki piersiowej, w tym kąty przeponowo-żebrowe, nieobjęte w całości zakresem badania. W ocenie porównawczej: brak wkłucia centralnego prawostronnego. Progresja zacienienia, w tym zagęszczeń niedodmowo-zapalnych wokół znanej klinicznie zmiany w płacie górnym płuca prawego. Zmniejszenie powietrzności miąższu płata górnego płuca prawego, obecnie powietrzny miąższ w szczycie płuca prawego. Poza tym obraz RTG porównywalny ze zdjęciem poprzednim.

Wymaz z odbytu — 31.05.2024
Dodatni. Z próbki wyhodowano Klebsiella pneumoniae MBL-NDM, OXA-48 AL PAT

Posiew końcówki cewnika naczyniowego (port) — 31.05.2024

Brak wzrostu

Badanie KT klatki piersiowej — 06.06.2024

Wykonano badanie KT klatki piersiowej w warstwach 2,5 mm skaningu przeglądowym i po i.v. podaniu środka cieniującego. Poprzednie badanie z dnia 27.05.2024

W porównaniu z badaniem poprzednim:

— Nieco mniejsze zagęszczenia zapalne  u podstawy płata górnego i płata dolnego  PP-mniejsze zmiany niedodmowe w grzbietowych partiach płatów dolnych

— Dyskretnie większe i bardziej skonsolidowane niewielkie ogniska przyosklrzelowych zagęszczeń w s. 8P i 10P oraz u podstawy języczka.

— Dyskretnie większe zagęszczenia o char. pączkującego drzewa w  przedniej części s. 3P.

— Mniejsza ilość płynu w jamach opłucnej — do 6 mm po stronie prawej, po stronie lewej ślad.

— Mniejsze węzły chłonne prawej wnęki — 12 x 7 mm vs. 19 x 10mm, pozostałe węzły chłonne porównywalne.

Poza tym — jak poprzednio — (w tym jama w płucu prawym z rozpadem).

Konsultacja torakochirurgiczna planowa — 06.06.2024 

Oceniono ostanie CT, które nie wykazuje zmian wielkości nacieku/ ropnia w lokalizacji płat górny prawe płuco w porównaniu do badania poprzedniego. Na podstawie spirometrii chory kwalifikuje się do leczenia operacyjnego.

 

 

 

KONTAKT

 

 

 

 

 

KONTAKT