O VIRTUAL MEETING

 

Szanowni Państwo,

serdecznie zapraszamy do udziału w podsumowującym Virtual Meeting, podczas którego zostanie omówiony przypadek kliniczny.

Spotkanie odbędzie się w poniedziałek, 22 września 2025 roku, o godz. 18:30.

KIEROWNIK MERYTORYCZNY

prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski

 

ETAP I

ETAP II

 

etap I — opis przypadku pacjentA

Pacjent lat 69, diagnozowany od grudnia 2022 r. z powodu odkrztuszania gęstej wydzieliny. W wykonanych badaniach TK i PET-TK uwidoczniono proces rozrostowy w zakresie płata górnego płuca prawego z przerzutami do nadnerczy. W płucach widoczne zmiany rozedmowe, niedodmowo-bliznowate przypodstawnie oraz rozległe obszary malacyjne i zanikowe lewej półkuli mózgu.

W wywiadzie: dwukrotny udar niedokrwienny mózgu z niewielkim rezydualnym niedowładem prawych kończyn, przetrwałą nieznaczną afazją ruchową (2000 r., 2003 r.), łuszczyca, nikotynizm, okresowo spożywany alkohol.

W marcu 2023 r. pacjent diagnozowany w Klinice Chirurgii Klatki Piersiowej USK Rzeszów, wykonano BAC guza płuca prawego pod kontrolą TK — zabieg powikłany odmą, wymagającą założenia drenażu prawej jamy opłucnej.

W badaniu histopatologicznym uwidoczniono komórki raka gruczołowego płuca. Z uwagi na materiał nieodpowiedni do badań predykcyjnych wykonano w maju 2023 r. ponowną BAC pod kontrolą TK, uzyskując materiał odpowiedni do oceny.

W badaniach stwierdzono ekspresję PD-L1 TPS>=50%, wykryto wariant patogenny c1803A>T;p.(Lys601Asn) w genie BRAF. Nie wykryto mutacji w genie EGFR ani w genach ALK i ROS-1.

W wykonanym TK w czerwcu 2023 r. uwidoczniono guz płuca prawego z obecnym guzkiem satelitarnym, powiększone węzły chłonne wnęki płuca prawego, powiększone węzły chłonne tuż poniżej naczyń nerkowych, meta do nadnerczy, cT3N1M1c (8. edycja AJCC).

Pacjent zakwalifikowany w czerwcu 2023 r. w Klinice Onkologii Klinicznej USK Rzeszów do immunoterapii pembrolizumabem w ramach Programu Lekowego.

Dotychczas pacjent otrzymał 25 kursów leczenia od czerwca 2023 r. do lipca 2025 r. Pacjent kontynuuje leczenie.

W badaniach obrazowych w trakcie leczenia uwidoczniono w pierwszej ocenie (09.2023 r.) regresję ognisk w płucu prawym i regresję zmian meta w nadnerczach — PR wg kryteriów RECIST, w kolejnych badaniach wymiary zmian stabilne — SD wg RECIST, z powiększeniem się wymiaru zmiany w nadnerczu lewym w TK z 04.2024 r., z regresją ww. zmiany w kolejnych badaniach obrazowych. W aktualnym TK (07.2025 r.) utrzymuje się stabilizacja choroby.

W trakcie leczenia wystąpiły powikłania dermatologiczne G1 i niewydolność wątroby G2.

W grudniu 2023 r., około tygodnia po 9. kursie leczenia, wystąpiła nasilona, swędząca wysypka skórna pleców. Została skonsultowana dermatologicznie — rozpoznano zmiany o typie liszaja płaskiego polekowego. Włączono leczenie miejscowe maścią sterydową oraz leki przeciwalergiczne, uzyskując poprawę.

W lutym 2024 r., z powodu niewydolności wątroby G2, wstrzymano leczenie i włączono sterydoterapię w dawce 1mg/kg m.c. prednizonu na dobę. Po tygodniu stosowania sterydoterapię uzyskano poprawę do stopnia G1, umożliwiającą redukcję dawki sterydów. Uzyskano normalizację parametrów wątrobowych po miesiącu leczenia, odstawiono sterydy. Odroczono kontynuację leczenia systemowego z powodu pojawienia się u pacjenta w marcu 2024 r. cech klinicznych infekcji dróg oddechowych. Z tego powodu zastosowano antybiotykoterapię empiryczną, w RTG klatki piersiowej uwidoczniono zmiany zapalne w dolnym polu płuca lewego z sugestią zmian infekcyjnych, niepolekowych. Z uwagi na brak poprawy klinicznej po antybiotykoterapii, utrzymujący się kaszel i gorączkę pacjent został skierowany do Kliniki Pulmonologii. W wykonanym TK klatki piersiowej (03.2025 r.) pojawiło się uogólnione obniżenie przejrzystości miąższu z rozlanymi zacienieniami „matowej szyby”, w płatach dolnych pojawiły się drobne zagęszczenia, mogące odpowiadać zmianom zapalnym odoskrzelikowym — rozpoznano zapalenie płuc, wdrożono antybiotykoterapię, uzyskując poprawę kliniczną. W kontrolnym TK wykonanym w kwietniu 2024 r. uwidoczniono regresję zmian śródmiąższowych obu płuc, SD wg RECIST, zdecydowano o kontynuacji leczenia. Łączna przerwa w leczeniu wyniosła do 12. tygodni.

Aktualnie pacjent w stanie ogólnym dobrym, ze stabilizacją choroby w badaniach obrazowych, kontynuuje leczenie.

 

Etap II — WYNIKI ZLECONYCH BADAŃ

DIAGNOSTYKA:

TK klp (27.12.2022 r.)
Na pograniczu segmentów 2/3 PP widoczny nieregularny obszar tkankowy wielkości 40x28x21 mm szeroko przylegający do opłucnej ściennej, z dużym prawdopodobieństwem odpowiada procesowi npl.
Guzkowe zagęszczenie 11x5 mm w s. 8 PL — najpewniej niedodmowo-włókniste.
Rozstrzenia oskrzeli u podstawy płuc.
Śródpiersie i wnęki bez cech limfadenopatii.
Nadnercza guzowato powiększone: prawe 23x18 mm, lewe wielkości 37x33 mm- meta susp.

PET-TK (22.02.2023 r.)
W badaniu uwidoczniono patologiczne gromadzenie radioznacznika:
1. W guzie S1 płuca P — 47x29 mm pł ax, SUVmax 13,7.
2. W nadnerczu P guz 23 mm, SUVmax 17,4.
3. W nadnerczu L guz 44 mm, SUVmax 16,6.
W szczycie płuca P obszar prawdopodobnie bliznowaty 18x6 mm, ze zwapnieniami i niskim poziomem gromadzenia radioznacznika SUVmax 2,6.
Kilka zmian drobnoguzkowych w płacie górnym płuca P, zmiany bliznowate w S8 płuca L.
Rozległy obszar hipometaboliczny w płacie czołowym L i częściowo skroniowym L — niedokrwienny/inne, do porównania z poprzednimi badaniami lub oceny MR.
Wnioski: obraz PET/TK wskazuje na aktywny metabolicznie proces rozrostowy w zakresie płata górnego płuca P z meta do nadnerczy.

Biopsja pod kontrolą TK guza w szczycie płuca prawego (27.03.2023 r.)
H-P: Rak gruczołowy.
Komórki raka gruczołowego płuca.
IHC: TTF1(+), p40(-).
Materiał nie jest odpowiedni do badań predykcyjnych.

Biopsja pod kontrolą TK guza w szczycie płuca prawego (24.05.2023 r.)
H-P: Komórki raka gruczołowego płuca.
Zlecono badania predykcyjne.
PD-L1: TPS>=50%.
NGS z użyciem testu FusionPlex Lung Invitae:
Wykryto wariant patogenny c.1803A>T;p.(Lys601Asn) w genie BRAF.
Mutacja K601N należy do grupy aktywujących mutacji BRAF klasy IIa (non-V600 mutant, reszta aminokwasowa zlokalizowana w centrum aktywnym kinazy, RAS- niezależna aktywacja, aktywna kinaza tworzy dimer).
Istnieją przedkliniczne przesłanki dla wrażliwości na leczenie inhibitorami BRAF i MEK (PMID: 29903896, PMID:30224342).
Nie wykryto mutacji w genie EGFR oraz rearanżacji w genach ALK i ROS-1.

LECZENIE:

TK — głowa, klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (09.06.2023 r.)

• Rozległe obszary malacyjne i zanikowe w zakresie płata czołowego, skroniowego i częściowo ciemieniowego lewej półkuli mózgu z retrakcją komory bocznej, bez zmian meta.
• Obwodowo w S1/2P zmiana Tu wielkości 55x38 mm, odcinkowo przylegająca do opłucnej; tuż poniżej i przyśrodkowo od zmiany guzek satelitarny wielkości 9 mm.
• W szczycie PP linijne zmiany bliznowate, na ich przebiegu zagęszczenie guzkowe wielkości 9 mm — bliznowate lub meta.
• Zmiany rozedmowe, niewielkie pasma bliznowato-niedodmowe przypodstawnie.
• W górnym biegunie wnęki płuca prawego powiększony w. chłonny wielkości 12 mm oraz powyżej wzdłuż pęczka n-o pojedyncze w. chłonne wielkości do 6 mm.
• Patologiczne ww. chłonne okołoaortalne powyżej, na poziomie i tuż poniżej naczyń nerkowych wielkości do 11 mm.
• Nadnercza powiększone guzowato, wielkości ax. P:42 mm, L:49 mm.

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (20.09.2023 r.)

• Obwodowo w S1/2P zmiana Tu wielkości 31x14 mm (vs 55x38 mm), odcinkowo przylegająca do opłucnej; w szczycie płuca prawego linijne zmiany bliznowate, na ich przebiegu zagęszczenie guzkowe wielkości 5 mm (vs 9 mm) — bliznowate oraz częściowa regresja meta.
• Powiększonych węzłów chłonnych w obrębie śródpiersia, wnęk płucnych oraz dołów pachowych nie stwierdza się.
• Węzły chłonne okołoaortalne niepowiększone (max 4 mm) — poprzednio powyżej, na poziomie i tuż poniżej naczyń nerkowych wielkości do 11 mm.
• Nadnercza powiększone guzowato, wielkość ax. P: 21 mm (vs 42 mm), L: 24mm (vs 49 mm).
• WN: PR wg RECIST.

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (29.12.2023 r.)

• Dyskretnie mniejsza niż w badaniu poprzednim zmiana Tu w obwodowej części płata górnego płuca prawego wielkości 27x11 mm (poprzednio 31x14 mm).
• Dalsza regresja zagęszczenia guzkowego na przebiegu zmian bliznowatych szczytu płuca prawego wielkości 7 mm (poprzednio 9 mm).
• Poza tym obraz płuc podobny.
• Zmniejszyły się zmiany guzkowe nadnerczy: P — 15 mm (poprzednio 20 mm), L — 16 mm (poprzednio 20 mm).
• WN: SD wg RECIST.

ZAPALENIE PŁUC:

TK — klatka piersiowa (26.03.2024 r.)

• Pojawiło się uogólnione niejednorodne obniżenie przejrzystości miąższu z rozlanymi zacienieniami „matowej szyby”, na tym tle wyraźniej widoczne uogólnione zmiany rozedmowe — o podobnym jak poprzednio nasileniu.
• W płatach dolnych grzbietowo pojawiły się pojedyncze drobne zagęszczenia miąższowe (infekcyjne odoskrzelikowe?).
• Poza tym bez nowych zmian ogniskowych/naciekowych.
• Wielkość/morfologia nieregularnego Tu z pasmami niedodmowo-bliznowatymi w płacie górnym P — bez istotnych różnic.
• Powiększonych/patologicznie zmienionych węzłów chłonnych w śródpiersiu/wnękach nie uwidoczniono.
• Uwidocznione narządy jamy brzusznej jak poprzednio, w tym: wielkość zmian guzkowych obu nadnerczy.
• WN: SD wg RECIST.

KONTYNUACJA LECZENIA:

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (17.04.2024 r.)

• Obs. zmiana Tu w obwodowej części płata górnego płuca prawego podobnej wielkości 27x11 mm.
• Regresja obs. poprzednio zmian śródmiąższowych obu płuc.
• Poza tym obraz płuc podobny, w tym rozedma i niewielkie zmiany bliznowate; nowych zmian ogniskowych nie stwierdza się.
• Powiększonych węzłów chłonnych w śródpiersiu i wnękach obu płuc nie stwierdza się.
• Powiększył się guzek w L nadnerczu z 16 mm do 19 mm, a w prawym zmniejszył z 15 mm do 11 mm.
• WN: SD wg RECIST.

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (2.08.2024 r.)

• Wielkość i morfologia nieregularnego zagęszczenia w płacie górnym płuca prawego jak w badaniu poprzednim.
• Obraz płuc podobny, w tym nieliczne nieregularne zagęszczenia i zmiany rozedmowe.
• Podobnej wielkości jak w badaniu poprzednim zmiany guzkowe nadnerczy wielkości: P — 12 mm, L — 20 mm.
• Obraz pozostałych narządów jamy brzusznej i miednicy podobny.
• WN: SD wg RECIST.

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (31.10.2024 r.)

• Wielkość i morfologia nieregularnego zagęszczenia w płacie górnym płuca prawego jak w badaniu poprzednim.
• Obraz płuc podobny, w tym nieliczne nieregularne zagęszczenia i zmiany rozedmowe.
• Podobnej wielkości jak w badaniu poprzednim zmiany guzkowe nadnerczy wielkości: P — 12 mm, L — 20 mm.
• Obraz pozostałych narządów jamy brzusznej i miednicy podobny.
• WN: SD wg RECIST.

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (8.02.2025 r.)

• Wielkość i morfologia nieregularnego zagęszczenia w płacie górnym płuca prawego jak w badaniu poprzednim.
• Obraz płuc podobny, w tym nieliczne nieregularne zagęszczenia i zmiany rozedmowe.
• Zmniejszyła się zmiana guzkowa w lewym nadnerczu wielkości 16 mm (vs 20 mm).
• Podobnej wielkości jak w badaniu poprzednim zmiana guzkowa nadnercza prawego wielkości ok. 12 mm.

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (29.04.2025 r.)

• Wielkość i morfologia nieregularnego zagęszczenia w płacie górnym płuca prawego jak w badaniu poprzednim.
• Zmniejszyła się zmiana guzkowa w lewym nadnerczu wielkości 11 mm (vs 16 mm).
• Podobnej wielkości jak w badaniu poprzednim zmiana guzkowa nadnercza prawego wielkości ok. 12mm.
• WN: SD wg RECIST.

TK — klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica (28.07.2025 r.)

• Wielkość i morfologia nieregularnego zagęszczenia w płacie górnym płuca prawego jak w badaniu poprzednim.
• Zmiany guzkowe w nadnerczach podobnej wielkości: w lewym nadnerczu wielk.11 mm, w prawym nadnerczu wielk.12 mm.
• WN: SD wg RECIST.

BADANIA LABORATORYJNE:

PRZED LECZENIEM (21.06.2023 r.)
Bilirubina: 17 μmol/l [3 — 22]
ASPAT: 31 U/l [17 — 59]
ALAT: 28 U/l [< 50]
GGT: 16 U/l [12 — 58]
LDH: 298 U/l [120 — 246]
Fosfataza alkaliczna: 163 U/l [28 — 126]
Kreatynina: 0,66 mg/dl [0,66 — 1,25]
GFR-wielkość filtracji kłębuszkowej: >90ml/min/1,73 m2 [> 60,0]
HBsAg: ujemny
D-Dimer (ilościowo): 1288,4 ng/ml [< 500,0]
TSH; 1,21 uIU/ml
FT3: 4,310 pg/ml
FT4: 0,903 ng/dl

Morfologia krwi obwodowej z rozmazem:
Hemoglobina: 12,9 g/dL [14,0 — 18,0]
Płytki krwi: 325 x10^3/μL [140 — 400]
WBC: 6,13 x10^3/μL [4,0 — 10,0]
NEUT: 3,45 x10^3/μL (56,3 %) [1,80 — 7,70]

POWIKŁANIA HEPATOLOGICZNE — parametry wątrobowe (16.02.2024 r.)
Bilirubina: 27 μmol/l [3 — 22]
ASPAT: 83 U/l [17 — 59]
ALAT: 165 U/l [< 50]
Fosfataza alkaliczna: 108 U/l [28 — 126]

Morfologia krwi obwodowej z rozmazem
Hemoglobina: 12,1 g/dL [14,0 — 18,0]
Płytki krwi: 383 x10^3/μL [140 — 400]
WBC: 9,40 x10^3/μL [4,0 — 10,0]
NEUT: 6,45 x10^3/μL (68,7 %) [1,80 — 7,70]

Parametry wątrobowe (23.02.2024 r.)
Bilirubina: 18 μmol/l [3 — 22]
ASPAT: 31 U/l [17 — 59]
ALAT: 102 U/l [< 50]
GGT: 19 U/l [12 — 58]
Fosfataza alkaliczna: 78 U/l [28 — 126]

Parametry wątrobowe (1.03.2024 r.)
Bilirubina: 22 μmol/l [3 — 22]
ASPAT: 25 U/l [17 — 59]
ALAT: 48 U/l [< 50]
Fosfataza alkaliczna: 75 U/l [28 — 126]

Parametry wątrobowe (15.03.2024 r.)
Bilirubina: 28 μmol/l [3 — 22]
ASPAT: 33 U/l [17 — 59]
ALAT: 29 U/l [< 50]
Fosfataza alkaliczna: 81 U/l [28 — 126]

Morfologia krwi obwodowej z rozmazem
Hemoglobina: 12,6 g/dL [14,0 — 18,0]
Płytki krwi: 193 x10^3/μL [140 — 400]
WBC: 5,00 x10^3/μL [4,0 — 10,0]
NEUT: 3,14 x10^3/μL (68,7 %) [1,80 — 7,70]

Parametry wątrobowe (17.04.2024 r.)
Bilirubina: 12 μmol/l [3 — 22]
ASPAT: 50 U/l [17 — 59]
ALAT: 58 U/l [< 50]

ZAPALENIE PŁUC — BADANIA:

RTG klatki piersiowej (15.03.2024r.)

• W polu dolnym płuca lewego pojawił się nieco wzmożony rysunek okołooskrzelowy/śródmiąższowy — w pierwszej kolejności zmiany o charakterze infekcyjnym, do kontroli po leczeniu.

TK klatki piersiowej (26.03.2024 r.)

• Pojawiło się uogólnione niejednorodne obniżenie przejrzystości miąższu z rozlanymi zacienieniami „matowej szyby”, na tym tle wyraźniej widoczne uogólnione zmiany rozedmowe — o podobnym jak poprzednio nasileniu.
• W płatach dolnych grzbietowo pojawiły się pojedyncze drobne zagęszczenia miąższowe (infekcyjne odoskrzelikowe?).
• Wielkość/morfologia nieregularnego Tu z pasmami niedodmowo-bliznowatymi w płacie górnym P bez istotnych różnic.
• WN: SD wg RECIST.

Badania laboratoryjne (22.03.2024 r.)

CRP (ilościowo) 4.47 mg/dl < 1,0
Posiew tlenowy z dróg oddechowych — plwocina: NORMALNA FLORA BAKTERYJNA

ASPAT: 44 U/l [<41]
ALAT: 39 U/l [< 42]

Hemoglobina 11.0 g/dL 14,0 - 18,0 L
WBC 4.44 x10^3/uL 4,0 - 10,0
Erytrocyty 3.59 x10^6/uL 4,5 - 5,5 L
Płytki krwi 332 x10^3/uL 140 - 400
MPV 9.0 fL 9,40 - 12,60
NEUT 2.54 x10^3/uL 1,80 - 7,70

Panel dolne drogi oddechowe — plwocina — PANEL UJEMNY
Panel genetyczny wykonany metodą multipleks
Acinetobacter calcoaceticus-baumannii -Serratia marcescens -Proteus spp. -Klebsiella pneumoniae group -Enterobacter aerogenes -Enterobacter cloacae -Escherichia coli Haemophilus influenzae -Moraxella catarrhalis -Pseudomonas aeruginosa -Staphylococcus aureus - Streptococcus pneumoniae -Klebsiella oxytoca -Streptococcus pyogenes -Streptococcus agalactiae -Legionella pneumophila -Mycoplasma pneumoniae -Chlamydia pneumoniae -Influenza A -Influenza B -Respiratory Syncytial Virus -Human Rhinovirus/Enterovirus -Human Metapneumovirus -Parainfluenza virus -Adenovirus -Coronavirus -Middle East Respiratory Syndrome -MecA/C and MREJ -KPC -NDM -Oxa48-like -CTX-M -VIM -IMP –

23.03.2024 r.
CRP (ilościowo) 3.41 mg/dl < 1,0
D-Dimer (ilościowo) 734.5 ng/ml < 500,0
Czas kaolinowo-kefalinowy (APTT) 30.3 s 25,7 - 38,5
Czas protrombinowy 11.7 s 8,7 - 13,0
Wskaźnik protrombinowy 93.0 % 80,0 - 120,0
INR 1.1 0,9 - 1,3

Posiew z plwociny, dolne drogi oddechowe (26.03.2024 r.)
Wynik badania: BRAK WZROSTU GRZYBÓW.

USG jamy brzusznej (26.03.2024 r.)
Wątroba niepowiększona, o prawidłowej echogeniczności miąższu, bez zmian ogniskowych.

 

KONTAKT